Al Dirigente Scolastico
								ISTITUTO COMPRENSIVO BRIGATA SASSARI

OGGETTO: Richiesta di viaggio di istruzione – Località______________________________
                          Scuola ________________________Plesso Via ___________________________

META/E ed EVENTO: ___________________________________________________________________________
PERIODO: dal ____________________________________ al __________________________________________

CLASSE/I INTERESSATA/E	NUMERO DEGLI ALUNNI PARTECIPANTI	NUMERO DEGLI ALUNNI
DISABILI	

			

MEZZO DI TRASPORTO:	 PULLMAN  	 TRENO     AEREO     NAVE 
 INGRESSO A MUSEI			
 SITI ARCHEOLOGICI			
 GALLERIE			
 MOSTRE/ECC.			
 SERVIZIO GUIDE			
 ALTRO			

Obiettivi-finalità didattico-culturali _________________________________________________________________________________________________
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ITINERARIO ANALITICO E PROGRAMMA (ora e luogo di partenza, luoghi o manifestazioni da visitare, ora e luogo previsti per il ritorno):
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Eventuali note 
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Incarichi	Cognome e Nome 	Incarichi	Cognome e Nome 	
Docente referente		Docente referente		
Docente accompagnatore		Docente accompagnatore		
Docente accompagnatore		Docente accompagnatore		
Docente accompagnatore		Docente sostegno		

Compilare le parti interessate:
ALBERGO ___________________ 
UBICAZIONE ALBERGO:  AL CENTRO	 VICINO A METROPOLITANA	 ALTRO_______________
SERVIZIO DI:	 PENSIONE COMPLETA	 MEZZA PENSIONE		 COLAZIONE E PERNOTTAMENTO
PASTI SERVITI: 	 NELL’ALBERGO STESSO	 IN RISTORANTE o AGRITURISMO __________________________
	 CON CESTINO DA VIAGGIO   AL SACCO                            
CAMERE:	 SINGOLA PER DOCENTI	 MULTIPLA PER GLI STUDENTI 	
	 EVENTUALE SUPPLEMENTO PER CAMERA SINGOLA
	 ALUNNI CON INTOLLERANZE ALIMENTARI DA SEGNALARE
ALTRO:
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…………………….

lì, ___________________
VISTO		 SI AUTORIZZA
		 NON SI AUTORIZZA

IL DIRIGENTE SCOLASTICO